Den 10 april 1990 spårar ett tåg ur i Sköldinge, på Västra stambanan mellan Flen och Katrineholm. Två personer dör, båda resenärer.
I denna olycka spelar Tågskyddssystemet ATC en central roll. ATC ska ju förhindra just den här typen av olyckor, så vad hände?
Balisfel
ATC får information om vad signaler visar när loket passerar över gula plattor som ligger i spåret, så kallade baliser. Dessa är utplacerade vid signaler och hastighetsskyltar.
ATC använder balisinformationen tillsammans med bromsprestanda för tåget för att se till att tåget bromsas i tillräckligt god tid. Om föraren inte skulle bromsa så gör ATC det – och förhindrar en olycka.
Informationen från balisen ska följa en viss mall och innehåller många kontrollsiffror. Det vore ju förödande om exempelvis en siffra skulle saknas i ett hastighetsbesked, så eventuella fel måste kunna detekteras.
Om ATC upptäcker att någon information från balisen inte stämmer inträffar ett så kallat balisfel. ATC varnar föraren med ljud- och ljussignaler och börjar bromsa tåget. Utöver det kan inte ATC göra så mycket, för på grund av balisfelet vet inte ATC längre vilken hastighet som gäller och var en eventuell stoppsignal finns. Nu måste föraren klara sig själv tills tåget har passerat ett antal felfria baliser som gör att ATC återfår korrekt information.
Händelseförlopp
Tåget närmar sig Sköldinge och tillåten hastighet är 130 km/h. Försignalen, som står cirka 1 000 meter före Sköldinge, visar ”vänta kör” (vit blink) och innebär att det inte finns någon restriktion för att köra in i Sköldinge, utan tillåten hastighet är även där 130 km/h.
Vid början av Sköldinge står infartssignalen. Den ger två besked till föraren med sina lampor. Dels talar den om vad som gäller för att köra in i Sköldinge men den berättar också vad som gäller för att köra ut ur Sköldinge, 1 150 meter längre bort, en så kallad försignalering. Eftersom tåg har så långa bromssträckor behöver man få reda på hastighetsförändringar i god tid.
Båda beskeden överförs också till ATC via de baliser som ligger vid signalen. Men just den här dagen når inte budskapet fram. Det blir balisfel precis när tåget passerar infartssignalen och det är nu upp till föraren att hålla koll på alla signaler själv, inklusive den han nyss passerade.
ATC piper och blinkar och bromsar tåget. Föraren kvitterar och häver därmed inbromsningen. Han accelererar upp till 130 km/h igen, för som han mindes det visade infartssignalen att det inte var någon restriktion ut ur Sköldinge heller. Allt var som vanligt, signalen visade ”Kör, vänta kör”:
Men när han närmar sig nästa signal upptäcker han försent att den visar ”Kör 40”, det vill säga att den maximalt får passeras i 40 km/h, då växeln omedelbart efter signalen leder över till det andra spåret.
Trots att han nödbromsar hinner inte farten minska mer än till 125 km/h och tåget spårar ur i växeln.
Teknisk undersökning
Utredningsarbetet startar inom några timmar och man hittar inget fel med signalerna. Växeln låg rätt för tåget. Det var banarbete efter Sköldinge, så det var planerat att tåget skulle byta spår här. När man testar att lägga växlar och ställa signaler på samma sätt som när tåget kom så visas ett annat besked i Sköldinges infartssignal:
När man som förare ser denna signalbild så börjar man bromsa, för den betyder att man har cirka 1 000 meter på sig innan man måste ha minskat farten till 40 km/h. Men föraren såg inte denna signalbild.
Hur man än försöker lyckas man dock inte få signalen att visa det som föraren säger att han såg, när växeln leder över till det andra spåret.
Däremot hittar man balisfelet och det visar sig att det bara uppträder när växeln ligger åt sidan och signalen förvarnar om detta genom signalbilden ovan. När signalen visar det som föraren säger att han såg leder växeln rakt fram och det blir inget balisfel.
Undersökningen kommer fram till att föraren måste misstagit sig angående vad signalen visade.
Rutin vid balisfel
När föraren blev utbildad i ATC fick han lära sig att det är ett hjälpmedel och att man fortfarande kör efter vad signalerna visar. Man behöver inte bry sig om vad ATC visar, men om man skulle bli osäker på vilken hastighet som gäller eller vad föregående signal visade så kan man titta där. Blir det balisfel så kvitterar man bara bort det och fortsätter köra efter signalerna.
Sådana var reglerna när föraren gick utbildningen 1984, men redan 1987 – tre år före olyckan ändrades reglerna. Farten måste minska till 80 km/h innan man får kvittera bort inbromsningen. Hade föraren gjort detta hade tåget inte spårat ur. Men föraren kände inte till denna regeländring.
Regeländringen skulle ha tagits upp på repetitionsutbildningarna i trafiksäkerhet som alla lokförare regelbundet genomgår. Men på just den här förarens arbetsplats hade man missat det. Informationen hade bara delgivits på papper i förarnas postfack – bland tusentals andra papper.
Förarna har 48 minuter arbetstid per vecka för att gå igenom papper och sätta sig in i regeländringar. För lite, säger den här föraren, han hinner inte gå igenom allt och hade missat just denna förändring.
Utvikning om dokumentrutiner
När jag började som lokförare år 2002 var det fortfarande som vid tiden för Sköldingeolyckan att man fick alla regeländringar i en strid ström av papper till sitt postfack. Ofta rörde det sig om uppdateringar, så man skulle slänga en del papper man redan hade och ersätta med de nya. Ibland var det tillägg till tidigare papper och ibland var det regler som bara gällde under en begränsad tid.
Att försöka organisera det här i pappersform så att man snabbt kunde hitta den regel som gällde i en specifik situation kändes så främmande för mig att jag konstruerade ett datasystem i stället. Att ingen gjort det tidigare var bara konstigt, så osäker som pappershanteringen i mina ögon var.
Det är ju svårt att hitta bland papper, papper kan komma bort och man kan glömma att byta papper i tid. Mitt datasystem uppdaterar sig automatiskt så alla alltid har rätt version och det organiserar sig själv så man lätt hittar det man söker.
Men det tog ända till 2012 innan jag hade fått hela SJ att gå över till mitt datasystem för trafiksäkerhetsdokument. För när jag pratade med trafiksäkerhetsavdelningen var de ju väl förtrogna med de risker som fanns med papper och hade rutiner för dessa, medan mitt datasystem var något okänt som behövde riskanalyseras först. Men när det äntligen blev gjort kunde alla lokförare till slut rensa ut 10 kg papper från sina ryggsäckar!
Efterspel
Lokföraren döms för vållande till annans död och allmänfarlig vårdslöshet i tingsrätten, frias i hovrätten och fälls i högsta domstolen.
Reglerna för balisfel skärps så att man måste sänka farten till 40 km/h när balisfel inträffar på en station. (Mellan stationerna, på linjen, är det 80 km/h som tidigare.) Tågskyddssystemet programmeras om så att det inte går att häva bromsen vid ett balisfel förrän hastigheten sjunkit till 80 km/h.