På natten den 15 januari 2013 kraschade ett tåg på Saltsjöbanan in i ett bostadshus. Ombord fanns en städerska som blev svårt skadad i olyckan. I de första nyhetsrapporterna talades det om att städerskan hade ”stulit” tåget men när man undersökte närmare kom det snart fram att det var säkerhetsbrister som lett till att tåget oavsiktligt kommit i rörelse.

På Google Maps kan man se hur platsen såg ut vid tiden för olyckan. Det vita huset till höger är det som tåget kraschade in i.

Den gula stoppbocken hjälpte föga när hastigheten vid olyckstillfället var 80 km/h – den är bara konstruerad för 10 km/h. Efter olyckan blev det kraftigare stoppbockar.

Händelseförlopp

Det var vinter och i depån i Neglinge kom det sista tåget för kvällen in runt 01:40. Det parkerades på spår 3 där bromslossanläggningen dessvärre var trasig och på grund av detta vidtog rangeraren i depåpersonalen särskilda rutiner.

Bromslossanläggning

När ett tåg har använts är bromsarna varma och om man vintertid lämnar tåget med bromsarna tillsatta så är sannolikheten hög att de fryser fast på hjulen när de svalnar. Detta innebär att bromsarna inte kommer lossa när man senare vill köra, utan man måste gå runt och åtgärda varje broms för hand med ett järnspett.

Tågen på Saltsjöbanan är så konstruerade att om det inte är någon förare på plats i hytten så går bromsarna till automatiskt. Normalt sett innebär inte detta några problem, utan det är ju tvärtom bara bra och förhindrar den här typen av olyckor. Men på vintern skulle det få bromsarna att frysa fast, så i depån har man en bromslossanläggning för att lösa det problemet.

Bromslossanläggningen består av en 24-voltskabel som kopplas in i fordonet och därigenom lossar bromsarna utan att någon förare är i hytten. Skulle fordonet rulla iväg kommer kabeln att dras ur och då bromsas tåget automatiskt igen.

Att simulera en förare

Eftersom bromslossanläggningen inte fungerade fick rangeraren hitta på något annat sätt att få tåget att tro att det satt en förare i hytten. Han aktiverar hytten med sin környckel och trycker ner säkerhetsgreppet. I och med det lossar bromsarna. Han la därefter dörreglaget i läge ”fria” (dörrarna blir möjliga att öppna med tryckknapp vid varje dörr) för att förhindra att tåget ska kunna köra. Han tog bort dörrnyckeln så det inte gick att ändra dörreglaget. Som en extra säkerhet lägger han körspaken i läge full gas eftersom dörröppningen blockerar motorerna och om dörrarna stängs skulle man behöva dra tillbaka körspaken till nolläget och därefter fram igen för att få gas. Slutligen fällde han fram förarstolen och satte fast ett bromsblock mellan stolen och säkerhetsgreppet så det hölls intryckt.

Det var säkert, tyckte han, inte en chans att tåget oavsiktligt kunde köra iväg. Först måste ju dörrarna stängas, men han hade ju tagit ur nyckeln så det inte gick. Sedan måste körspaken läggas tillbaka i nolläget för att man ska kunna köra, och för att komma åt körspaken måste man fälla tillbaka stolen och då faller bromsblocket bort så att säkerhetsgreppet inte längre trycks in, och då bromsas tåget automatiskt.

Städerskan

Städningen börjar med att man sopar golven och depåpersonalen lämnar normalt dörrarna i läge ”fria” så de går att öppna med knapparna vid dörrarna. Städerskan öppnar dörrarna i takt med att hon passerar dem och sopar ut gruset. Därefter våttorkar hon golven och städar fönster och säten. Hon avslutar med förarhytten och det sista hon gör är att stänga alla dörrarna med en tryckknapp i förarhytten. Allt i enlighet med instruktionerna.

Det händer att depåpersonalen kör iväg med tågen medan städningen pågår, även om de ska informera städpersonalen först.

Tåget kör iväg…

Ganska snart inser städerskan att det inte är en vanlig förflyttning inne på depåområdet. Tåget åker ut på huvudlinjen och det går fortare och fortare. Hon försöker vrida om környckeln för att stoppa tåget, men det går inte. Hon försöker öppna dörrarna för att eventuellt hoppa ut, men det går inte heller. Hon tar skydd i resandeutrymmet, bakom förarhytten när hon förstår att det kommer att smälla.

Varför nödbromsade hon inte?

Städerskan hade inte fått någon utbildning på hur man stoppar ett tåg, vilka reglage man kan använda och var de finns. Detta är helt normalt, de delarna ingår inte i utbildningen för städpersonal.

När jag utbildar nya tågvärdar brukar jag testa att säga åt dem att dra i nödbromsen innan de har fått lära sig hur det funkar. Det brukar ta en stund för dem att hitta nödbromsen och en del hittar nödöppnaren i stället. Och då är det ändå ingen paniksituation. Det är lätt när man kan det, men inte alls lika självklart innan. Här sitter nödbromsen på Saltsjöbanans tåg:

Nödbromsen är uppe i taket. Men gasspaken då, det är väl bara att dra tillbaka den? Ja, om man vet vilken spak det är. Dessutom doldes gasspaken av den framfällda förarstolen i det här fallet.

Hela färden varade bara i cirka 100 sekunder, så det är inte jättemycket tid för att upptäcka att något är fel och lista ut vad som är bäst att göra.

Hur kunde tåget komma i rörelse?

Rangeraren hade inte tillräcklig teknisk kunskap om hur tåget fungerade. Hans antagande om att metoden var säker stämde inte. Det gick att stänga dörrarna utan dörrnyckel – dessutom hade städpersonalen egen dörrnyckel.

Men körspaken som måste tillbaka till nolläget då? Det stämmer bara om man lagt körspaken i gasläge innan man trycker ner säkerhetsgreppet. Men i det här fallet hade han tryckt ner säkerhetsgreppet först och då hänger allting på dörrarna. Så länge dörrarna är frigivna blir det ingen ström till motorerna, men så fort de stängs – då bär det av.

Hur ska det gå till?

Man får inte lämna ett fordon med környckeln i. Behöver man spärra motorerna så det inte går att köra så ska man slå ifrån 10 säkringar, men det kände inte rangeraren till. Det man normalt gör när bromslossanordningen inte fungerar på ett spår är att flytta om fordonen, så fordonen med frysrisk får tillgång till funktionen. Det tar förstås längre tid och rangeraren bedömde att han inte hade tid med det.

Trafikledningscentralen

Trafikledningscentralen var obemannad på natten eftersom det inte ska gå några tåg då. Därför märkte ingen att tåget körde iväg otillåtet. Normalt ska växeln ut från ett depåområde inte leda till huvudspåren, utan den utgör en så kallad skyddsväxel som skyddar tåg på huvudspåren mot fordon som kommer i rullning inne på depåområdet.

Den här natten snöade det och man lät därför växeln ligga kvar ut mot huvudspåret, för att inte riskera trafikstörningar på morgonen.

Trafikledaren trodde att det var i sin ordning eftersom reglerna inte var tydliga. Reglerna sa att ”växlar i spår 3 ska läggas i normalläge”. Normalläge innebär att växeln skyddar huvudspåren, men i det här fallet rörde det sig om växeln =till= spår 3 och det kunde tolkas som att den då inte omfattades av regeln.

Efterspel

Företaget förtydligar och skärper sina regler och rutiner:

• Växeln ut från depån ska leda mot stoppbocken när trafikledningscentralen är obemannad.
• Säkerhetsgreppet får inte manipuleras. Om ett arbetsmoment kräver att säkerhetsgreppet är nedtryckt måste det göras av behörig personal (en extra person behövs).
• Környckeln får inte lämnas kvar i hytten.
• Nya rutiner för hur man hanterar bromslossanläggning som är ur funktion.
• Var nödbromsen finns ska ingå i utbildningen för alla, även städpersonal.
• Tågen byggs om så att det inte kan köra om förarstolen är uppfälld.

Företaget döms att betala 500 000 i böter för arbetsmiljöbrott och 20 000 till städerskan. De får även betala 1 300 000 kronor till försäkringsbolaget som försäkrade huset som tåget kraschade in i.

Läs mer

• Sekotidningen intervjuar städerskan
• Haverikommissionens utredning