Den 16 november 1987 inträffade den dödligaste tågolyckan i Sverige i modern tid då nio personer fick sätta livet till i en kollision med två tåg.
Att två persontåg kör in i varandra som i Lerum är numera väldigt ovanligt och har inte hänt sedan dess, men tidigare hade det inträffat vid så många tillfällen att man insåg att man behövde tekniska system som förhindrade dessa hemska olyckor.
Vid tiden för olyckan i Lerum hade systemen varit på plats i några år, så hur kunde olyckan ske? Låt oss först titta på vilka de tekniska systemen är.
Tågskyddssystem
Ett tågskyddssystem handlar om att skydda tåget när lokföraren gör fel. Tågskyddssystemet bromsar automatiskt tåget om det kör för fort eller inte saktar ner i tid för en lägre hastighet eller stoppsignal. Tidigare skedde olyckor när tåg körde för fort genom kurvor och spårade ur, eller passerade en stoppsignal utan att stanna och körde in i ett annat tåg.
Linjeblockering
Tågklareraren är den person som styr signaler och växlar. Utan tekniska system som kontrollerar förutsättningarna kan ju ett misstag av tågklareraren leda till att han/hon ger grön signal till ett tåg ut på ett spår där det finns ett annat tåg.
Linjeblockeringen skyddar mot den typen av misstag och gör så att signalen aldrig kan visa grönt om det finns ett annat tåg i vägen.
Säkerhetssystemen i Lerum
Båda dessa system fanns i Lerum och fungerade, så slutsatsen vi kan dra är att lokförarna inte gjorde fel. De hade grönt i signalerna och höll gällande hastighetsbegränsningar, så tågen bromsades inte automatiskt. Inte heller tågklareraren gjorde fel, signalerna lyste grönt så alla förutsättningar var uppfyllda. Det måste alltså varit något annat som gick fel…
Växelfelet
En timme före olyckan inträffar ett växelfel i Lerum. Det innebär att varken signalsystemet eller tågklareraren kan se åt vilket håll växeln ligger och får till följd att signalen inte längre kan visa grönt.
Tåg 138 stannar vid stoppsignalen före växeln och ringer till tågklareraren. Tågklareraren ger tåget tillstånd att passera stoppsignalen med reducerad fart och uppmanar föraren att kontrollera växeln på plats så att den ligger rätt. Föraren upplyser tågklareraren att det är ”gubbar här som jobbar i växeln och drar kablar eller något sådant”.
Efter att tåg 138 har passerat Lerum kommer ett banarbetsfordon åkande. Med ombord finns en banförman. Fordonet stannar vid stoppsignalen och banförmannen tar kontakt med tågklareraren. Tågklareraren ber honom undersöka vad som försiggår vid växeln.
Banarbetarna
Vid växeln pågick ett banarbete. Det var två signalreparatörer och tre arbetare med grävmaskiner. Man höll på att förbereda inför ett kommande byte av motorer i växeln. De grävde fram kablar vid sidan av spåret och drog fram nya. Eftersom de jobbade en bit från spåret och de inte skulle koppla om kablarna den här dagen, så påverkade inte jobbet trafiken och därför kände inte tågklareraren till detta jobb.
Banförmannen bad den ena signalreparatören ta kontakt med tågklareraren som då fick reda på att det var fel på växeln. Han lovade tågklareraren att genast undersöka det.
Medan signalreparatörerna arbetar med växelfelet passerar ytterligare tre tåg. Samtliga har rött i signalen, kontaktar tågklareraren och får tillstånd att passera med reducerad fart och kontrollera växeln.
Efter drygt en halvtimme verkar växelfelet ha blivit åtgärdat eftersom tågklareraren återigen kan se växelns läge på sin skärm och styra den.
Tågklareraren
Tågklareraren får nu ett samtal från banförmannen i Lerum som säger att signalreparatörerna skulle vilja ta över kontrollen av växeln en stund (de vill få ”lokalt” – styra växeln på plats i stället för att den fjärrstyrs av tågklareraren). Tågklareraren undrar om det kan vänta tills tåg 129 och 140 har passerat. ”Det får du tala med signalarbetarna om”, svarar banförmannen, ”de är inte riktigt säkra här än”.
”Jag ska se om jag kan få tågväg igenom, så kan de få lokalt när de har passerat”, sa tågklareraren och provade att fråga systemet om det gick att få grönt i signalen – och det gick!
Den ena signalreparatören ringer därefter upp tågklareraren. Det är nu fyra minuter kvar tills tåg 129 och 140 möts i Lerum. ”Har du kontroll i minus?”, frågar reparatören. Det han undrar är om tågklareraren kan se på sin skärm att växeln leder åt sidan.
”Jag har kontroll i både plus och minus”, svarar tågklareraren. Han har redan testat att lägga växeln både åt sidan och rakt fram och fått rätt indikering båda gångerna. ”Tågvägen ligger igenom både på upp- och nedspåret, för det kommer två snälltåg nu.”
”Jaha, men då är vi nöjda med det, klart slut så länge”, svarar signalreparatören. Att tågvägen ligger igenom på båda spåren innebär att det är grönt i signalerna och tågen kan passera i full fart. Det går signalreparatören förbi, han väntar sig att även dessa tåg ska passera med reducerad fart eftersom han inte gett klartecken för växeln än.
”Vill du ha lokalt efter att tågen har passerat?”, undrar tågklareraren.
”Vi kan göra som så att när du har låtit tågen passera, så kan du lägga växlarna ett par gånger och fungerar det då så lämnar vi klart för växeln.”
”Uppfattat. Vad var det för fel?”
”Vi hade råkat slita ur en kabel i lokalställaren i samband med grävning.”
”Det är uppfattat.”, svarar tågklareraren men inser inte att det innebär att man behöver kontrollera att kopplingsarbetet blivit korrekt utfört innan man kör tåg i full fart. Allt ser ju okej ut på tågklarerarens skärm.
Kollisionen
När tåg 129 från Stockholm rullar över växeln åker det inte rakt fram som tänkt, utan växeln leder över åt sidan till det andra spåret. Föraren nödbromsar och springer bakåt i loket. En kollega som åker med i hytten hoppar ut genom sidodörren. För nu har de hamnat på samma spår som tåg 140 från Göteborg och det är sekunder kvar tills det smäller.
Vad hände?
När signalreparatörerna satte fast sladdarna igen som hade slitits loss så råkade de sätta fast två av dem på fel ställe. Sladdarna gick till växelmotorerna och felkopplingen ledde till att när växeln fick kommandot att lägga sig i rakläge så körde motorerna åt andra hållet och la växeln åt sidan i stället.
Det fanns ingen möjlighet för tågklareraren att upptäcka det här felet. Signalreparatörerna hade upptäckt det om de hade fått styra växeln själv, för då hade de ju sett att motorn körde åt fel håll, men på grund av missförstånd i kommunikationen gjordes inte detta. Signalreparatören trodde ju att tågklareraren förstod att tågen inte kunde köra i full fart eftersom växeln inte kontrollerats – medan tågklareraren trodde att signalreparatören förstod att tågen skulle köra i full fart och godkände det.
Efterspel
I olycksutredningen framfördes kritik mot att Statens Järnvägar själv bestämde alla regler och föreskrifter, utredde olyckor och incidenter i egen regi och var sin egen tillsynsmyndighet. Kritiken bestod också i att personalen visste för lite om varandras arbetssituationer, något som gjorde att missförståndet kunde uppstå.
Redan året därpå – även om det varit på gång ett tag – delades Statens Järnvägar upp i affärsverket SJ som bedrev trafik, myndigheten Banverket som underhöll spåren samt Järnvägsinspektionen (dock administrativt en del av Banverket) som utövade tillsyn.
Signalreparatörerna och tågklareraren delgavs misstanke om vållande till annans död efter olyckan, men ett år senare när utredningen var klar fick de besked att det inte blir något åtal. De stora säkerhetsbristerna inom Statens Järnvägar var det som låg bakom olyckan.
Utöver uppdelningen av Statens Järnvägar fick alla växlar nytt kablage med fler ledare som innebar att denna felkoppling inte längre ledde till samma konsekvenser.
Läs mer
- Katastrofkommissionens utredningsrapporter Nr 4:1987 och 2:1988.
- Göteborgs-Posten
- P3 Dokumentär
Följande brev skickade SJ:s dåvarande generaldirektör ut till sin personal, tre dagar efter olyckan:
Paragrafen ”S-arbete” infördes i Säo på grund av den här olyckan.
Mycket bra artikel. Jag var 9 år och gick i skolan i Lerum och hörde smällen när loken ”bytte plats” 15 meter upp i luften 🙁
En fundering är där det står i texten att TKL säger: – ”Jag har kontroll i både plus och minus” följt av texten ”HAN har redan testat att lägga växeln. Men om jag inte missminner mig helt, var TKL en hon? Källa: https://sverigesradio.se/avsnitt/881595