Den 28 februari 2005 spårade loket och de första vagnarna i tåg 5525 ur efter att inte ha kunnat stanna där det var tänkt.
Händelseförloppet
Vagnarna utgick från Bohus och gick söderut via Sävenäs rangerbangård. I Ledsgård var det uppehåll för förbigång av ett snabbtåg. Trots att föraren bromsade fullt och ATC ingrep så kunde inte tåget stanna utan passerade stoppsignalen och körde igenom stoppbocken på skyddsspåret i 39 km/h. Loket och tre vagnar hamnade på en åker.
Som tur var uppstod inget läckage från någon av vagnarna, varken under själva urspårningen eller efteråt. Trafikpåverkan blev stor då det tog 16 dagar att tömma de urspårade vagnarna och bärga fordonen från platsen. Kostnaden för trafikstoppet och bärgningen beräknades till över 50 miljoner kronor.
Bromsprov
Varför kunde inte tåget stanna trots att bromsprov gjorts och blivit godkänt både i Bohus och Sävenäs?
Ett bromsprov säger ingenting om hur bra bromsarna tar, det berättar bara om bromsarna går till och från som de ska, vilket de gjorde i detta fall. Hur bra bromsen tog var upp till föraren att avgöra med en provbromsning. Resultatet kan variera beroende på banans lutning och hur lång tid bromsen är tillsatt, men framförallt så tar bromsen bättre i låga hastigheter än i högre.
En retardationskontroll hade avslöjat tågets verkliga bromsförmåga men en sådan behövde bara göras vintertid eller om föraren inte tyckte provbromsningen gick bra.
Lastväxlar
En del godsvagnar känner själva av om de är lastade eller inte och ställer om bromskraften för tom/last automatiskt.
Tankvagnarna i det aktuella tåget hade ingen automatik utan var istället försedda med manuella omställningshandtag med två lägen, ett för tom och ett för last.
ATC
Hur kommer det sig att ATC inte fick stopp på tåget?
När och hur mycket ATC ska ingripa beror delvis på de värden som föraren matar in i systemet. I det här fallet var korrekta värden inmatade utifrån de uppgifter föraren hade fått om tågets bromsförmåga. Dessa stämde dock inte med verkligheten då vagnarnas bromsar var inställda på en lägre bromskraft för tomma vagnar istället för den högre för lastade vagnar. Uppgiften till föraren baserades på det högre värdet och således agerade ATC utifrån det.
Det visade sig också att ATC var felprojekterat då spåret lutade utför utan att ATC tog hänsyn till det vilket medförde ett senare bromsingripande. Olyckan hade skett även om projekteringen varit rätt men felet bidrog till att försvåra olyckan.
Banan
Ledsgård ligger på den dubbelspåriga järnvägen mellan Göteborg och Kungsbacka. Förutom dubbelspåret finns det ett spår till som används för bl.a. förbigångar, där långsamma tåg blir omkörda av snabbare tåg. Stationen lutar söderut och förbigångsspåret har skyddsspår som slutar med en stoppbock. Tanken är att fordon som inte kan stanna ska ledas bort från dubbelspåret för att inte kollidera med andra tåg. Skyddsspåret fungerade alltså så som det var tänkt men det visade sig att stoppbocken inte var projekterad på rätt sätt. Detta var på inget sätt avgörande för olyckan men det var en försvårande omständighet.
Slutsatser
Omställningshandtagen på vagnarna låg i läge tom trots att vagnarna var lastade och de således skulle legat i läge last. Bromsförmågan räknades ut enligt värdena för last. Ingen kontrollerade omställningshandtagens läge och detta medförde att vagnarnas bromsförmåga var ungefär hälften av vad den borde varit.
Efterspel
Retardationskontroll med ATC för att kontrollera att tågets verkliga bromsförmåga överensstämmer med den teoretiska är numera obligatorisk. Tidigare räckte det generellt med en provbromsning där föraren godtyckligt enligt sin erfarenhet skulle avgöra om tågets bromsförmåga var tillräcklig.
Två år efter olyckan åtalades den förare som körde tåget från Bohus till Sävenäs rangerbangård. Han åtalades för allmänfarlig vårdslöshet för att han inte lagt om lastväxlarna på vagnarna till rätt läge. Han dömdes till villkorlig dom och dagsböter.
ATC-projekteringsnormer är numera fastställda i styrande dokument.
Thomas, Ledsgård har ett sidospår.